救急部門におけるプロカルシトニン (PCT) の臨床応用

感染症は救急科でよく見られる疾患の 1 つであり、感染によって引き起こされる全身性炎症反応症候群は敗血症における最も基本的な病態生理学的変化です。全身性炎症反応は複雑であるため、理想的な診断、層別化、予後ツール、および効果的な治療の選択肢はありません。多くの研究により、初期敗血症の病態生理学は機能的であり、可逆的であることが証明されている。したがって、敗血症の早期かつ正確な診断とモニタリングは、予後を改善するための決定的な要因の 1 つです。プロカルシトニン (PCT) は感染症や敗血症と良好な関連性があり、細菌性敗血症の診断、層別化、治療モニタリング、予後評価に推奨されています。

1 PCT の概要

1.1 PCT の主な生物学的影響

PCT の生物学的効果については明確な結論はなく、主な生物学的効果は次のとおりです:二次炎症因子の役割、ケモカインの役割、抗炎症効果および保護効果。

1.2 PCT 検出方法と安定性

現在、PCT は半定量的および定量的方法で検出できます。半定量的方法には、金コロイドマーカー検査が含まれ、定量的方法には、ラジオイムノアッセイ、免疫蛍光、二重特異性抗体サンドイッチ免疫化学発光によるPCT検出、酵素免疫免疫測定法などが含まれます

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PCT は血液サンプル中で非常に安定しており、採血後 24 時間血液を室温に置いた場合でも、PCT の質量濃度は約 12% しか減少せず、4 °C で保存した場合でも減少するだけです。 6%増加しました。凍結、抗凝固剤、血清または血漿、動脈血または静脈血は検査結果にほとんど影響を与えません。検査の長期保存が必要な場合は、血液サンプルを低温または冷凍で保存する必要があります。

1.3 PCT の正常値と基準範囲

健康な人の血漿 PCT 質量濃度は 0.05 ng/ml 未満です。高齢者、慢性疾患患者、および健康人の 10% 未満の血漿プロカルシトニン濃度は、0.05 ng/ml を超え、最大 0.1 ng/ml ですが、一般的には 0.3 ng/ml 以下です。敗血症患者における PCT の診断のカットオフ値は 0.5 ng/ml 以上であり、重度の敗血症および敗血症性ショック患者における PCT の質量濃度は 5 ～ 500 ng/ml の間で変動します。重度の感染症を患う患者の血漿 PCT レベルが 1000 ng/ml を超える患者はほとんどいません。

2 一般的な感染症の救急部門における PCT レベルモニタリングの臨床応用に関する推奨事項

2.1 細菌感染

2.1.1 呼吸器感染症

プロカルシトニンレベルは、ウイルス、非定型病原体（レジオネラ菌を除く）、および結核によって引き起こされる肺炎よりも細菌性肺炎患者の方が高くなります。ただし、細菌性肺炎患者のすべてがプロカルシトニンレベルの上昇を示すわけではなく、細菌性肺炎患者の約 50% のプロカルシトニン値は 0.5 ng/ml 未満です。細菌性肺炎患者の28%ではPCT < 0.1 ng/mlであるため、プロカルシトニンが正常または軽度上昇しても細菌性肺炎を除外することはできません。

PCT レベルは肺炎の重症度と正の相関があった。プロカルシトニンの低レベル（<0.1 ng/m1）は、軽度の肺炎、良好な予後、またはウイルス性肺炎や非定型病原体によって引き起こされる肺炎を示している可能性があり、抗生物質を使用しない、または中止するための参考指標となります。

プロカルシトニンの傾向を監視することは、抗生物質治療の効果を評価する手段として使用でき、プロカルシトニンの持続的な増加または減少は治療の失敗の兆候です。

2.1.2 細菌性心内膜炎

細菌性心内膜炎の初期症状は特異的ではありませんが、プロカルシトニンレベルが上昇することがあります。関連する危険因子（例、心臓弁膜症、弁置換術後、免疫不全、静脈薬物使用）を有し、プロカルシトニンレベルが上昇している場合には非特異的感染症の症状を伴う患者では、細菌性心内膜炎を考慮する必要がある。心エコー検査（経食道超音波 TEE を含む）が正常な場合は、すぐに PCT を再実行する必要があります。心内膜炎の診断におけるPCTの最適カットオフ値は2〜3 ng/mlであり、除外カットオフ値は0.1〜0.25 ng/mlである[40]。

2.1.3 急性細菌性髄膜炎

細菌性髄膜炎のプロカルシトニンは通常0.5ng/mlより高い。ウイルス性髄膜炎や限局性感染症は一般に上昇しません。 PCT 5 ng/ml を診断カットオフとして使用した場合、細菌性髄膜炎の診断の感度と特異度は 94% と 100% になります。

2.1.4 細菌性腹膜炎

この研究では、細菌性腹膜炎では血漿プロカルシトニンレベルが大幅に上昇し、限局性腹膜炎（虫垂炎、胆嚢炎など）では血漿プロカルシトニンレベルが中程度に上昇するか、上昇しないことが判明しました。共感染のない肝硬変および腹水の患者はプロカルシトニンレベルが正常であり、血漿および腹水のレベルは共感染後に著しく増加した。 [49]

2.2 ウイルス感染

ウイルス性疾患では、PCT は増加しないか、またはわずかに増加するだけで、一般に 1 ～ 2 ng/ml を超えません。ウイルス疾患の特定における PCT の感度と特異性は、従来のマーカー (C 反応性タンパク質、白血球、赤血球沈降速度など) よりも高くなります。最近の研究では、PCT、IL-1B、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、TNF-α、IFN-γ、 sCD14 などの結果から、PCT が細菌感染に対して最高の感度と特異度を有し、細菌感染の診断における ROC 曲線下面積が 0.952 であることがわかり、この研究における細菌感染の PCT 中央値は 1.84 ng/ml でした。ウイルス感染の PCT 中央値は 0.05 ng/ml でした。プロカルシトニン (PCT) は、最初の経験的な抗感染症療法の対象となるように、原因物質が細菌性かウイルス性かを判断するのに役立つことが推奨されています。[56]

3 敗血症における PCT レベルモニタリングの適用

3.1 PCT 診断検査および敗血症の鑑別診断について

プロカルシトニンレベルは、敗血症のない患者よりも敗血症患者の方が有意に高く、細菌性敗血症の場合は非細菌性敗血症よりも有意に高かった。プロカルシトニンの上昇は細菌感染による敗血症に非常に特異的であるため、敗血症の診断や重度の細菌感染症の区別のためのバイオマーカーとして使用できます。敗血症が疑われる場合は、即時プロカルシトニンの投与が推奨されます。[64]

3.2 敗血症の重症度と進行を評価する

PCT濃度が0.5ng/mlから2ng/mlを超えて上昇すると、重篤な細菌感染症または敗血症の発生率が増加します。ただし、重度の肝臓および腎臓の機能障害、または手術/外傷後の最初の数日間は、0.5 ～ 2 ng/ml の PCT が正常範囲と見なすことができます。 2 ng/ml を超える、または 10 ng/ml を超える PCT レベルは、非常に高い確率 (90%) で敗血症、重篤な敗血症、または敗血症性ショックに関連します。プロカルシトニンのレベルが高い場合は、非常に重度の全身性炎症反応と死亡リスクが高いことを示しており、抗生物質やその他の標的療法を直ちに開始する必要があります。[69]

プロカルシトニンは敗血症の重症度に相関しているため、PCT レベルの傾向を動的にモニタリングすることで進行を判断できます。プロカルシトニンの持続的な上昇は感染症の悪化または治療の失敗を示し、プロカルシトニンの減少は感染症の改善と治療の成功と考えることができます。